各产煤省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关*企业：
2010年3月31日19时20分，河南省洛阳市伊川县国民煤业公司发生一起特别重大煤与瓦斯突出事故，造成44人死亡（其中：井下39人，地面5 人）、6人下落不明，直接经济损失2728.4万元。经国务院事故调查组认定，这起事故是一起责任事故。近日国务院批复同意对该起事故的调查处理意见，国 家安全监管总局已按规定向河南省人民*印发了事故结案通知。根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）的有关规 定，现将事故调查处理结果通报如下：
一、事故矿井基本情况
国民煤业公司位于河南省洛阳市伊川县半坡乡白窑村，2006年由半坡乡原白窑六矿和白窑十矿整合而成，属技术改造矿井，民营企业，法定代表人为王国*，矿长为李来申。事故发生时，该矿设计方案尚未批复，没有取得安全生产许可证和煤炭生产许可证。
该矿设计生产能力15万吨/年，为煤与瓦斯突出矿井。矿井采用斜井开拓，单一水平开采，有三条井筒，主斜井采用强力带式运输机运煤，副斜井采用单钩 串车提矸、下料。矿井通风方式为*并列式，抽出式通风，主、副斜井进风，回风井回风。事故地点为二1煤1102工作面回风巷掘进工作面。
该矿无视*监管，长期非法违法组织生产。2008年11月15日，河南省*要求全省范围内年产30万吨及以下矿井全部进行停工停产整顿，在停工 停产整顿期间，所有矿井只允许通风、排水，每班入井人数不得超过5人，严禁从事任何形式的维修、作业活动。2009年4月7日，伊川县*批准国民煤业公 司进行隐患整改，要求当年11月底前完成整改工作并申请验收。2009年5月1日该矿曾发生一起煤与瓦斯突出事故，死亡2人，并瞒报，被责令再次停工整 顿。但该矿无视*法令，擅自组织施工和生产，特别是自2010年3月，法定代表人王国*决定组织人员下井非法生产。事故发生前，在掘进过程中已发现瓦斯 压力增大，工作面打钻时出现了瓦斯异常、煤炮、喷孔和卡钻等现象，但该矿未采取措施仍冒险安排工人在该工作面施工瓦斯排放钻孔。事故当班共安排112人入 井作业，分布在11个作业地点（其中：采煤面2个，掘进面4个，维修点5个），从事采煤、掘进和维修。
二、事故原因
直接原因：该矿违法在二1煤1102回风巷工作面掘进，由于区域和局部综合防突措施不落实，在施工瓦斯排放钻孔时诱发煤与瓦斯突出；突出的瓦斯逆流至副斜井井口，遇明火发生爆炸，并引起瓦斯燃烧。
间接原因：一是国民煤业公司违法组织施工和生产，综合防突措施不落实，安全生产管理混乱；二是洛阳市煤炭工业局、安全生产监督管理局和伊川县煤炭工 业局、安全生产监督管理局对该矿违法施工和生产的问题失察；三是洛阳市国土资源局和伊川县国土资源局在该矿存在井筒越界的情况下上报审查同意意见，对该矿 未按照技改设计方案将越界井筒调整回界内的问题失察；四是伊川县公安局违规同意向国民煤业公司超量供应火工品，对该矿非法购买、使用火工品的问题失察；五 是伊川县电业局未按要求向有关部门报送国民煤业公司日用电情况；六是半坡乡*委、乡*对国民煤业公司监督检查流于形式，对乡*分管领导和包矿、驻矿人 员不认真履行职责的行为督促检查不到位，对该矿在停工整顿期间违法施工和生产的问题失察；七是伊川县委、县*贯彻落实河南省有关煤矿安全生产工作的要求 不力，对有关部门和半坡乡*委、乡*未认真履行职责的问题督促检查不到位；八是洛阳市*对伊川县及市级有关部门未认真履行职责的问题督促检查不到位； 九是河南煤矿安监局豫西监察分局在对国民煤业公司开展重点监察工作中，对该矿在停工整顿期间违法组织施工和生产的问题失察。此外，这起事故还暴露出许多腐 败问题，河南省洛阳市相关部门仍在对这起事故中涉及的伊川县检察院和法院有关人员失职渎职和权钱交易的问题展开深入调查。
三、对事故有关责任人依法依纪进行了严肃处理
按照有关规定，对77名事故责任人进行了处理。其中，45名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，32名相关人员受到*纪、行*处分(见附件)。
同时，责成河南省人民*向国务院作出深刻检查。
四、深刻吸取事故教训，全面贯彻落实煤矿安全生产工作的有关要求
这起煤矿特别重大生产安全事故损失惨重、教训深刻、影响恶劣，充分暴露出事故单位在安全生产工作中存在严重问题，反映出安全生产方针、*策措施在一 些地方和企业没有得到真正落实，非法违法生产行为未得到有效遏制。各地区、各有关部门和各煤矿企业要深刻吸取事故教训，进一步增强做好安全生产工作的紧迫 感、责任感和使命感，切实改进和加强煤矿安全生产工作，有效防范和坚决遏制重特大事故的发生，努力促进全国安全生产形势的持续稳定好转。
（一）持续严厉打击非法违法生产经营建设行为。各地要深入贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）精 神，按照《国务院安委会关于开展严厉打击非法违法生产经营建设行为专项行动的通知》（安委明电〔2011〕7号）要求，始终保持高压态势，严厉打击非法违 法生产经营建设行为，依法严惩非法违法行为，规范安全生产法治秩序。
（二）强化重组整合技改矿井管理。各地要加大资源整合和兼并重组工作力度，按照安全质量标准化的要求，坚持高起点、高标准整合改造小煤矿，促进大企 业集团规范整合小煤矿，严格按照相关规定，加强整合技改矿井的监督管理，对未履行相关手续的，一律不允许开工建设；对进入整合技改程序的，要严格按照设计 施工，未经审批不得变更设计内容；严禁边技改边生产。
（三）切实加强煤矿防突工作。各地区、各有关部门要督促煤矿企业严格执行《防治煤与瓦斯突出规定》（国家安全监管总局令第19号），明确防突责任， 建立健全防突专业机构，制定防突技术方案和措施，配备防突检测设备和防突专业人员，加强职工防突知识教育培训，严格落实“两个四位一体”综合防突措施，强 化区域防突工作，做到不掘突出头、不采突出面。井下发现突出征兆后，必须立即采取撤人措施。
（四）进一步加强煤矿安全生产工作。各地要针对辖区煤矿安全生产工作中存在的突出问题和薄弱环节，加强联合执法，进一步加大对重组整合技改矿井等建 设项目的执法力度，确保取得实效。要进一步明确并落实煤炭行业管理、安全监管、国土资源、公安、电力等有关部门的监管责任，提高执法效能，形成工作合力。 要按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，依法严肃查处事故，严格责任追究。对瞒报事故和事故后逃匿者，要依法从严从重处理。
国务院安全生产委员会办公室
二O一一年五月四日
